Debates de Política Pública | N° 3 octubre 2014

Desafíos y algunos lineamientos para el sistema de seguros de salud en Chile

Síntesis

Mejorar los modelos de salud es un desafío que enfrentan todas las naciones. Si bien existen diversas formas de organizar los sistemas de salud en el mundo, cada una con sus ventajas y desventajas, la OMS recomienda que la evaluación de cada uno se realice verificando si existe coherencia entre los incentivos que enfrenta la forma organizacional elegida y los objetivos que cada país se ha establecido para sí. Esa es la mirada aplicada en este documento.

Dado que el sistema de salud en Chile se basa en un esquema de seguros en el cual conviven dos subsistemas cuyas lógicas difieren (Fonasa y las isapres), la revisión realizada en este trabajo analiza los incentivos en cada subsistema, luego los que surgen de la convivencia de éstos y, posteriormente, los efectos que tienen la normativa y regulación en el sistema como un todo. Se concluye que la organización del sistema de salud no es del todo coherente con el cumplimiento de los objetivos del sistema de salud, que son: libre e igualitario acceso a las acciones de salud, derecho a elegir el subsistema de salud, rol garante del Estado de las acciones de salud y objetivos sanitarios de la década.

Por tanto, se plantean desafíos y propuestas en cinco áreas:

(i) Garantizar que todos tengan acceso a las acciones de salud en igualdad de condiciones: Se propone mejorar la movilidad y elección del seguro con la obligación a todos los seguros de ofrecer un plan equivalente, subsidiando a quienes no pueden pagarlo, eliminando las barreras a la afiliación a una aseguradora (con mecanismos que compensen financieramente a aquellas que albergan a personas de mayor riesgo). Asimismo, se plantea mejorar los mecanismos que establecen las prestaciones que contarán con Garantías Explícitas en Salud (GES) en orden a que sean realistas y, por tanto, exigibles por los usuarios. A esto último también ayudaría el establecer reglas y consecuencias iguales para el Fonasa y las isapres. Finalmente, se sugiere posibilitar que todos los beneficiarios del Fonasa puedan elegir su prestador y asegurar la oportunidad de la atención mediante mayor interacción entre el sector estatal y privado.

(ii) Garantizar un financiamiento adecuado de cada subsistema de seguros: Se plantea principalmente cambiar el mandato de cotizar un 7% de los salarios por el de adquirir un seguro cuyo contenido es equivalente en todas las aseguradoras, subsidiando a quienes no tengan recursos suficientes para el plan y para los copagos, así como también mecanismos de compensación de riesgo adecuados al costo de los beneficiarios de cada isapre.

(iii) Fomentar una atención de calidad para todos: Se requiere principalmente modernizar al sector estatal para que pueda competir con el sector privado, otorgando más autonomía a sus prestadores en la gestión. Asimismo, es necesario mejorar la capacidad resolutiva del nivel primario de atención mediante mecanismos de pago que no incentiven a la derivación de pacientes. En los hospitales se debe avanzar a mecanismos de retribución asociados a los resultados y a los diagnósticos. Asimismo, es importante establecer incentivos y consecuencias para que los prestadores se acrediten, entre otros.

(iv) Establecer mecanismos que permitan contener los costos en salud: En Chile los altos costos se explican, en parte, por el déficit de oferta (de doctores y de hospitales y otros centros de salud), por lo que se requiere fomentar el aumento de ésta. Asimismo, se deben estimular métodos de pago a prestadores diferentes al pago por servicio dado su incentivo a inducir la demanda por más prestaciones.

(v) Generar políticas y estrategias integrales y permanentes de prevención: Este objetivo se puede lograr mediante la implementación definitiva del modelo de salud familiar en la atención primaria y fomentando las prestaciones preventivas, por ejemplo, reembolsando a los seguros por ellas. Asimismo, se requiere de estrategias que busquen cambiar las conductas y estilo de vida de las personas, fomentando una vida saludable.

Carolina Velasco O.

Carolina Velasco O.

Áreas de Investigación: salud.

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