Los mecanismos de pago a proveedores en salud son relevantes porque afectan la eficiencia y la calidad de los resultados sanitarios. Asumiendo que la implementación del sistema de pago a hospitales llamado Grupos Relacionados de Diagnósticos (GRD) por parte del Fondo Nacional de Salud (Fonasa) ya es una realidad, en este documento se plantean los desafíos pendientes que enfrenta el financiamiento de las prestaciones de salud, en consideración al cambio de mecanismo de pago a nivel hospitalario y a los cambios que deben incorporarse en el nivel primario: (i) asignación de recursos de la atención primaria de salud; (ii) mecanismos de pago e incentivos en el financiamiento de hospitales y; (iii) funcionamiento de las redes de salud, avanzando hacia «sistemas integrados».
El envejecimiento de la población y los cambios en el perfil epidemiológico implican una mayor proporción de personas con enfermedades crónicas, lo que se traduce en un constante incremento del gasto en salud, dado que si bien poco menos de 10% de la población tiene una enfermedad crónica hoy, dichos pacientes gastan el 80% del presupuesto. Así, el foco del cuidado de salud en el futuro debe estar en dichos individuos.
El método de pago actual en la atención primaria de salud no incentiva ni la prevención ni el cuidado de los pacientes crónicos, sino que, por el contrario, estimula su derivación a especialistas y hospitales. Por ello se propone que el mecanismo de transferencia de recursos considere también variables asociadas al estado de salud de las personas (como el Adjusted Clinical Group o ACG) y objetivos que alcanzar, para que los centros de atención primaria tengan los recursos suficientes para hacerse cargo de su población y, a su vez, estén motivados para mejorar su desempeño, priorizando la prevención y cuidado de los pacientes, y así evitando que se agraven y tengan que ser derivados a niveles de atención más complejos.
Respecto del financiamiento a los hospitales, los métodos actuales no incentivan el buen desempeño, tanto a nivel del hospital (aunque hay importantes avances debidos a introducción de los GRD), como a nivel de los doctores, quienes reciben salarios fijos. La evidencia (nacional e internacional) muestra que los pagos por rendimiento permiten mejorar la calidad y productividad de los diferentes niveles de atención, por lo que se propone avanzar en esa línea.
Finalmente, las redes asistenciales hoy no funcionan de manera integrada, tanto porque no se administran técnicamente, como porque los métodos de pago de los diferentes niveles de atención no conversan, impidiendo soluciones para los pacientes con una lógica sanitaria integral. Se propone explorar el uso de un financiamiento integrado, al menos para ciertas condiciones de salud. Las bases ya están —ACG en atención primaria y GRD en los hospitales—, por lo que está pendiente hacer un buen uso de ellos, por una parte, estableciendo la trazabilidad de la población y, por otra, incorporando incentivos para que el modelo de atención de salud deje de enfatizar lo curativo, avanzando a uno que priorice la vida saludable y el autocuidado, el fortalecimiento de la salud pública y la atención primaria, dejando para el final el tratamiento de los agudos. Ello requiere redistribuir el uso de los recursos y sobre todo, cambiar la visión de estado e institucionalidad a cargo de la provisión de los servicios de salud.
