Avanzar a un esquema de seguros sociales, como se entiende aspira el gobierno actual, requiere generar un marco regulatorio y estructural nuevo que incorpore a todos los actores en igualdad de condiciones. Por tanto, Fonasa e isapres deben contar con iguales atribuciones, lo mismo los prestadores.
Las últimas declaraciones del Gobierno respecto de cambios que se realizarán en las isapres (primas iguales a hombres y mujeres, «revisión» de utilidades de isapres) no contribuyen al debate que ya lleva años en nuestro país respecto de la reforma a los seguros de salud. Entre otros, porque se ha insertado en un ámbito diferente (género), entregándose información parcial y descontextualizada en relación con los objetivos y alcance de una eventual reforma en salud.
Para avanzar es fundamental entender el problema y las soluciones de manera informada.
Primero, la literatura y evidencia indican que los mercados de seguros por sí solos no funcionan en salud. Por ello, los países han optado típicamente por dos caminos. (i) Tener un solo asegurador/sistema estatal, que en el caso de Chile se traduciría, por ejemplo, en eliminar las isapres y que Fonasa recolectara todos los recursos (generalmente impuestos) y pagara a todos los prestadores (clínicas, doctores, hospitales, consultorios), como en Inglaterra, Canadá, Italia, España y Nueva Zelandia. (ii) Permitir que existan múltiples aseguradores, pero con una regulación adecuada («competencia regulada»), esquemas llamados «seguros sociales», en que existe obligatoriedad legal de contar con un(os pocos) plan(es) de salud de contenido y calidad mínima definida (y las personas pueden elegir), otorgado(s) por aseguradores regulados, mediante contribuciones salariales y primas no relacionados con el riesgo de la persona, como en Holanda, Alemania, Suiza, Israel y Japón.
En Chile tenemos una mezcla de un seguro único, Fonasa, con aseguradoras privadas, isapres, (inadecuadamente) reguladas. Ello ha llevado a la existencia de dos subsistemas paralelos, ambos ineficientes, uno para los sanos y de mayores ingresos -de mejor calidad en cuanto a tiempos de espera y acceso a los servicios, pero de mayores precios y limitado a ciertos grupos- y otro para los más enfermos y de menores recursos -con listas de espera, escasez de médicos y horas, peor trato, pero con menores copagos en consultorios y hospitales del Estado.
Avanzar a un esquema de seguros sociales, como se entiende aspira el gobierno actual, requiere generar un marco regulatorio y estructural nuevo que incorpore a todos los actores en igualdad de condiciones. Conservar dos sectores con distintas lógicas mantiene las desigualdades y desequilibrios. Por tanto, Fonasa e isapres deben contar con iguales atribuciones, lo mismo los prestadores -clínicas versus hospitales-. Además, debe promover la contención de costos (estimulando a las aseguradoras a usar estrategias de compra, de innovación, de prevención, de promoción del uso de prestadores preferentes), y no el traspaso directo de alzas de costos a sus usuarios. Por ello, es clave que se empodere a los usuarios, de manera que cada persona pueda elegir (cambiarse de) aseguradora libremente (sin ser rechazado), buscando mayor calidad y mejores beneficios. Así, deben contar con información (hoy es difícil comparar planes, desempeño de hospitales u otros prestadores) e instancias de protección de la libre competencia y de usuarios; pero sobre todo con los medios necesarios para costear el plan obligatorio (una prima igual para todos no cumple con este requisito, puesto que para algunos es un gasto alto, como se vio en la discusión del proyecto de ley que creaba el Plan Garantizado de Salud).
Asimismo, se debe promover un buen servicio en salud para todos y eliminar los incentivos a los aseguradores y prestadores a discriminar negativamente a los beneficiarios, es decir, que exista competencia por calidad y precio y no por personas. Ello requiere asignarles el financiamiento adecuado para atender a cada tipo de persona. Los más enfermos, los de mayor edad y las mujeres gastan más, y si los aseguradores reciben iguales primas por todos van a preferir a los hombres, jóvenes y sanos (incluso existiendo esquemas de compensación entre isapres, como se ha visto en otros países). Ello no implica que las personas deban pagar de su bolsillo las primas. Parte de la propuesta del CEP es otorgar subsidios a cada persona según su riesgo en salud para que puedan pagar las primas (los más enfermos reciben más recursos). Estos se financiarían mediante contribuciones salariales e impuestos generales, mismas fuentes usadas hoy en Chile para los seguros y en la mayoría de los países que cuentan con seguros sociales.
Sería importante, entonces, tomar las diferentes propuestas y empezar a debatir en serio.
